Miércoles 22 de Noviembre 2017

Hospitales de EEUU prefieren practicar cesáreas y no partos naturales

Consumer Reports ha descubierto que la cantidad de cesáreas varía de hospital en hospital y de estado a estado, independientemente de las condiciones del embarazo
Hospitales de EEUU prefieren practicar cesáreas y no partos naturales
La cesárea debería ser el último recurso.
Foto: Shutterstock

La cirugía más común en los hospitales de EEUU no es la de corazón, espalda, cadera o rodillas. Es la cesárea. Alrededor de uno de cada 3 bebés nacidos en este país, o alrededor de 1.3 millones de niños cada año, ahora nacen por cesárea.

Mientras que hay una gran cantidad de factores que pueden incrementar las probabilidades de que una mujer tenga una cesárea – como que sea mayor, más pesada o que tenga diabetes, por ejemplo – el mayor riesgo “podría simplemente ser a qué hospital entra la madre para dar a luz a su bebé”, dice el doctor Neel Shah, M.D., profesor de obstetricia, ginecología y biología reproductiva de Harvard Medical School, que ha estudiado las tasas de cesáreas en este país y alrededor del mundo.

Una nueva investigación de Consumer Reports de más de 1,200 hospitales a lo ancho del país apoya esto. Descubrieron que la tasa de cesáreas para nacimientos de bajo riesgo entre los hospitales de EEUU varían dramáticamente, hasta en las mismas comunidades y entre instituciones similares, y que en la mayoría de los hospitales, los números están por encima de los objetivos nacionales establecidos por expertos.

En muchos casos, las cesáreas son absolutamente necesarias. Pero a menudo no lo son: los investigadores estiman que casi la mitad de las cesáreas realizadas en EEUU se realizan en situaciones en las que los bebés podrían hacer nacido de forma segura con un parto vaginal en lugar de cesárea. Y la investigación muestra que realizar un parto por cesárea cuando no es necesario presenta riesgos evitables tanto para la madre como para el niño y un aumento de costos innecesario.

Alarmados por esta tendencia, el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (American Congress of Obstetricians and Gynecologists o ACOG) y la Sociedad de Medicina Maternal-Fetal (Society for Maternal-Fetal Medicine o SMFM) – las dos principales organizaciones médicas del país que se enfocan en partos – publicaron recomendaciones en 2014 con la intención de refrenar de forma segura las cesáreas innecesarias.

“Nadie está diciendo que las cesáreas nunca son necesarias, y ninguna mujer debería sentirse culpable o mal de forma alguna si acaban necesitando una,” dice el doctor Elliott Main, M.D., director médico del Colaborativo de Cuidados de Calidad de California (California Maternal Quality Care Collaborative), una organización sin fines de lucro que trabaja para mejorar los desenlaces para madres y bebés en ese estado. “Pero las madres tampoco deberían ser forzadas, de forma directa o indirecta, a tener una cesárea, y hacer públicos los números de las cesáreas realizadas puede ofrecer a las mujeres la información que necesitan al elegir dónde dar a luz a su bebé,” él dice.

Demasiadas cesáreas

El análisis de Consumer Reports se enfoca en madres primerizas, que deberían tener un riesgo bajo de necesitar una cesárea: las mujeres embarazadas que esperan a un solo hijo (no a gemelos, trillizos o cualquier otro embarazo múltiple) cuyos bebés nacerán al término completo en la posición adecuada, que significa que saldrá la cabeza primero.

La tasa objetivo esperada para las cesáreas, establecida por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services) es de 23.9% o menos. Esto es 10% por debajo del porcentaje de estos nacimientos en 2007, el cual es utilizado por el gobierno como un punto de referencia a partir del cual mejorar.

Pero muchos expertos dicen que el porcentaje ideal de cesáreas para estos nacimientos es aún menor. “Estar por debajo del 24% en los nacimientos de bajo riesgo es algo que todos los hospitales deberían poder lograr,” dice Main. “Pero para estos partos, los hospitales deberían estar intentando tener tasas aún más bajas,” dice.

Sin embargo, casi 6 de cada 10 hospitales que investigamos tenían tasas de cesáreas por encima del objetivo nacional para partos de bajo riesgo. Esto significa que el 40% de los hospitales ya cumplieron con esta meta. “Esto envía un mensaje que dice que casi todos los hospitales deberían poder lograr este objetivo”, dice Main.

El riesgo de tener una cesárea también varió dependiendo de en qué parte del país vivían las mujeres. En general, los números fueron más altos en el noreste y sur y más bajos en el oeste y medio oeste.

En 3 estados más el Distrito de Columbia tuvieron tasas de cesáreas de 30% o más altas: Mississippi (31%), Kentucky (32%), Florida (32%) y D.C. (35%. Y 4 estados tuvieron tasas por debajo del 18.5%: South Dakota (14 %), Wyoming (17%), New Mexico (18%) y North Dakota (18%).

Lo que dicen los hospitales

La variación en las cesáreas de primera vez de bajo riesgo entre los hospitales individuales es aún más dramática. Los hospitales grandes fueron del 11% en Crouse Hospital en Syracuse, N.Y. al 53% en South Miami Hospital en Miami. El hospital Hialeah Hospital, afuera de Miami, tuvo el porcentaje de cesáreas más alto de todos, con más de 2 de cada 3 bebés de bajo riesgo que nacieron por cesárea.

Encontramos una amplia variación aún entre los hospitales de una misma comunidad. Por ejemplo, el 30% de los partos de bajo riesgo en el University of Chicago Medical Center fueron por cesárea mientras que en el Northwestern Memorial Hospital, otro hospital pedagógico a solo 10 millas de distancia, únicamente el 17% lo fueron.

El mismo patrón se encuentra en estados y ciudades por todo el país. El Jersey City Medical Center, afuera de Newark, N.J., tuvo un porcentaje de cesáreas de bajo riesgo del 35%, comparado con el 19% en Trinitas Regional Medical Center en la ciudad cercana de Elizabeth. En el sur de California, el 22% de los partos de bajo riesgo en Kaiser Permanente Riverside Medical Center fueron cesáreas, comparado con el 35% de los partos de bajo riesgo en Riverside Community Hospital.

Los expertos dicen que aún las tasas totales de cesáreas – incluyendo cesáreas de todo tipo de partos, no solo los de bajo riesgo en los que nos enfocamos – rara vez deberían ser altos. “Una vez que los números de las cesáreas suben por encima de los 20s y hasta los 30s, probablemente hay muchas cesáreas inducidas de forma no médica que se están llevando a cabo”, dice Aaron B. Caughey, M.D., miembro del consejo del Departamento de Obstetricia y Ginecología en la Escuela de Medicina de Oregon Health & Science University en Portland y autor principal de los nuevos lineamientos de ACOG/SMFM. “Esa no es buena medicina,” él dice.

Cuando les pedimos explicaciones sobre sus altas tasas de cesáreas, los hospitales ofrecieron varias respuestas.

Mark Rabson, director corporativo de asuntos públicos del Jersey City Medical Center describió cómo su hospital, el cual sirve a “un área metropolitana diversa con muchos problemas socio-económicos”, estaba trabajando para reducir su tasa de cesáreas, por ejemplo, monitoreando el cuidado de los proveedores cuyas tasas de cesáreas están por encima del 30% y ofreciéndoles asistencia en la forma en que manejan a las pacientes durante el parto. Además, dice que el hospital ahora está utilizando a parteras (midwives), profesionales de salud entrenadas para evitar intervenir en el parto a menos que sea médicamente necesario, y con personas que dominen diferentes idiomas para poder educar a los pacientes sobre las cesáreas.

Una portavoz del Hialeah Hospital nos dijo que “mientras que hay muchos factores que impactan la decisión de una mujer de tener una cesárea, nosotros estamos enfocados en mejorar en esta área”. También hizo notar que el hospital ha sido reconocido por el March of Dimes por su esfuerzo para prevenir partos electivos prematuros antes de las 39 semanas.

Dori A. Alvarez, una vocera del South Miami Hospital, simplemente dijo: “Nuestros médicos trabajan con cada paciente y cada familia de forma individual para determinar el plan para el parto que tendrá el mejor desenlace posible para la madre y el bebé”. El Centro Médico de University of Chicago se negó a comentar, y Riverside Community Hospital no respondió a una petición de comentarios.

Hospitales grandes de EEUU con altas tasas de cesáreas

Hubo 221 hospitales en EEUU con porcentajes de cesáreas por arriba del 33.3% de partos de bajo riesgo, el límite para recibir nuestro puntaje más bajo. De ellos, hubo 24 hospitales con un alto volumen de nacimientos.

Nombre del Hospital
Porcentaje de Cesáreas (Madres  primerizas con partos de bajo riesgo) (1)
South Miami Hospital
Miami, FL
53
Hackensack University Medical Center
Hackensack, NJ
42
Covenant Medical Center
Lubbock, TX
42
Woman’s Hospital of Texas
Houston, TX
41
Palmetto General Hospital
Hialeah, FL
38
Winthrop-University Hospital
Mineola, NY
37
Las Palmas Medical Center
El Paso, TX (2)
37
Methodist Healthcare Memphis Hospitals
Memphis, TN (3)
37
Baptist Hospital of Miami
Miami, FL
36
Medical City Dallas Hospital
Dallas, TX
36
University of Texas Medical Branch
Galveston, TX
36
Clear Lake Regional Medical Center
Webster, TX (4)
35
Doctor’s Hospital at Renaissance
Edinburg, TX
35
Riverside Community Hospital
Riverside, CA
35
Inova Alexandria Hospital
Alexandria, VA
35
Methodist Hospital
San Antonio, TX (5)
35
Henrico Doctors’ Hospital
Richmond, VA
34
St. David’s North Austin Medical Center
Austin, TX
34
Heritage Valley Health System
Beaver, PA
34
Sharp Mary Birch Hospital for Women and Newborns
San Diego, CA
34
Antelope Valley Hospital
Lancaster, CA
34
Jackson Health System
Miami, FL (6)
34
Saint Mary’s Regional Medical Center
Reno, NV
34
Virginia Hospital Center – Arlington
Arlington, VA
33

1. Las tasas son para los hospitales con un mínimo de 3,500 nacimientos en total en 2014 o con 1,000 nacimientos de bajo riesgo en el periodo de 12 meses que terminó en junio de 2015.

2. Conjunto de Las Palmas Medical Center (38%) y Del Sol Medical Center (36%).

3. Conjunto de Methodist South Hospital (30%) y Methodist Le Bonheur Germantown Hospital (37%).

4. Conjunto de Mainland Medical Center (44%) y Clear Lake Regional Medical Center (35%).

5. Conjunto de Metropolitan Methodist Hospital (37%) y Methodist Hospital & Methodist Children’s Hospital (33%).

6. Conjunto de Jackson Memorial Hospital (40%), Jackson South Community Hospital (28%) y Jackson North Medical Center (30%).

Hospitales grandes de EEUU con bajas tasas de cesáreas

Hubo 165 hospitales en EEUU con  porcentajes por debajo del 18.4% para cesáreas en partos de bajo riesgo, el límite para recibir nuestro puntaje más alto. De ellos, 19 fueron hospitales con un alto volumen de nacimientos.

Nombre del Hospital Porcentaje de Cesáreas (Madres primerizas con partos de bajo riesgo) (1)
Crouse Hospital
Syracuse, NY
11
Yuma Regional Medical Center
Yuma, AZ
12
Memorial Medical Center
Springfield, IL
12
Utah Valley Regional Medical Center
Provo, UT
13
Lovelace Women’s Hospital
Albuquerque, NM
13
Bakersfield Memorial Hospital
Bakersfield, CA
15
University of Alabama Hospital
Birmingham, AL
15
New Hanover Regional Medical Center
Wilmington, NC
16
Park Nicollet Methodist Hospital
St. Louis, Park, MN
16
Bon Secours St. Mary’s Hospital
Richmond, VA
17
Northwestern Memorial Hospital
Chicago, IL
17
Kaiser Permanente Roseville Medical Center
Roseville, CA
17
TMC HealthCare
Tucson, AZ
17
Meriter UnityPoint Health
Madison, WI
17
San Joaquin Community Hospital
Bakersfield, CA
17
JPS Health Network
Fort Worth, TX
17
WakeMed Raleigh Campus, Raleigh, NC 18
Piedmont Fayette Hospital
Fayetteville, GA
18
McKay-Dee Hospital Center
Ogden, UT
18

1. Las tasas son para los hospitales con un mínimo total de 3,500 nacimientos en 2014 o con 1,000 nacimientos de bajo riesgo en el periodo de 12 meses que terminó en junio de 2015.

El reto de reportar de forma voluntaria

Consumer Reports no tiene información sobre las tasas de cesáreas de más de la mitad de los 3,000 hospitales estimados en EEUU que atienden partos. Esto es porque los hospitales no tienen el requerimiento de reportar públicamente esta información, y muchos eligen no hacerlo.

Algunos que fueron muy notables por su ausencia fueron los 24 hospitales con más de 5,000 nacimientos, incluyendo muchos dentro y alrededor de New York City. (La organización de acreditación de hospitales, Joint Commission, tiene las tasas de cesáreas de los hospitales con más de 300 nacimientos al año, pero no hace pública esta información).

“Hay que darle crédito a los hospitales que reportan su información, aún aquellos que tienen desempeños bajos,” dice Leah Bunder, CEO de The Leapfrog Group, la organización sin fines de lucro que recolecta y reporta datos e información en la mayor parte del país. “Son los hospitales que no reportan de los cuales tenemos que cuestionarnos”. Binder hace notar que los hospitales no tienen que pagarle a The Leapfrog Group cuando reportan su información.

Hospitales grandes de EEUU que no reportan sus tasas de cesáreas

Todos los hospitales a continuación reportaron al menos 5,000 nacimientos de bebés en 2014 pero no compartieron sus tasas de cesáreas con Leapfrog Group.  (La lista de los hospitales está en orden alfabético, dentro de los estados).

Nombre del Hospital Ubicación
Huntsville Hospital Huntsville, AL.
Yale-New Haven Hospital New Haven, CT
St. Joseph’s Hospital Tampa, FL
Tampa General Hospital Tampa, FL
Northside Hospital Atlanta, GA
Woman’s Hospital Baton Rouge, LA
Holy Cross Hospital Silver Spring, MD
Beaumont Hospital – Royal Oak Royal Oak, MI
Abbott Northwestern Hospital Minneapolis, MN
Long Island Jewish Medical Center New Hyde Park, NY
Maimonides Medical Center Brooklyn, NY
Mount Sinai Hospital New York, NY
Mount Sinai St. Luke’s – Roosevelt New York, NY
New York Methodist Hospital Brooklyn, NY
New York-Presbyterian Hospital New York, NY
North Shore University Hospital Manhasset, NY
NYU Langone Medical Center New York, NY
Good Samaritan Hospital Cincinnati, OH
Miami Valley Hospital Dayton, OH
Magee-Womens Hospital of UPMC Pittsburgh, PN
CHRISTUS Santa Rosa Health System San Antonio, TX
Harris Health System Houston, TX
Memorial Hermann Northwest Hospital Houston, TX
Inova Fairfax Hospital Falls Church, VA

El peligro de las cesáreas innecesarias

Hay momentos en los que un parto quirúrgico es la opción más segura. Por ejemplo, una cesárea de emergencia puede salvar la vida del bebé si la placenta bloquea el cérvix, una condición llamada placenta previa. Y a veces puede tener sentido programar una cesárea cuando, por ejemplo, el feto no está adecuadamente posicionado para su nacimiento. Las cesáreas también pueden ser necesarias a veces si la madre tiene hipertensión no controlada o diabetes o cuando está embarazada de gemelos, trillizos u otro embarazo múltiple.

Pero cuando las cesáreas no son médicamente indicadas, tienen más probabilidades de lastimar a las madres y bebés que de ayudarles. “Conforme la cantidad de cesáreas subió de 1995 al 2007, no vimos una disminución en la mortalidad neonatal en nuestro país,” dice Caughey, que ayudó a escribir las nuevas recomendaciones del ACOG/SMFM. “De hecho, si acaso, comenzamos a ver un incremento en la mortalidad materna”.

El doctor Shah, de Harvard, señala que las cesáreas son una cirugía mayor, con todos los riesgos de cualquier procedimiento hospitalario. “Las cesáreas innecesarias podrían ser responsables de hasta 20,000 complicaciones quirúrgicas severas al año, incluyendo todo desde septicemia hasta hemorragias y lesiones de órganos”, dice.

Mientras que las complicaciones que ponen en riesgo la vida son raras, ya sea que los bebés nazcan por parto natural vaginal o por cesárea, las mujeres saludables, de bajo riesgo que sufrieron su primera cesárea, tuvieron 3 veces más probabilidades de morir o de sufrir complicaciones severas – como coágulos de sangre, ataques cardíacos e infecciones importantes – en comparación con las mujeres que dieron a luz de forma natural, de acuerdo con un análisis de 14 años hecho a más de 2 millones de mujeres en Canadá, que fue publicado en 2007 y que es citado por los lineamientos del ACOG.

Otra razón por la cual evitar una cesárea innecesaria: Multiplica las probabilidades de que los futuros partos de una mujer también sucedan por cesárea. “En este momento en EE.UU., si tienes una cesárea la primera vez, tienes un 90% de probabilidades de tener otra la segunda vez,” dice Shah. Y mientras que algunos podrían asumir que una cesárea es más fácil para las madres que un parto natural, los estudios demuestran que por lo general les toma a las mujeres más tiempo recuperarse después de la cirugía.

El parto natural para los nacimientos sin complicaciones podría también ser mejor para los bebés. Tienen menos probabilidades de sufrir de problemas respiratorios y más probabilidades de ser amamantados, tal vez porque es más fácil comenzar a amamantar cuando las madres no se están recuperando de una cirugía mayor.

Finalmente, las cesáreas cuestan alrededor de 30% más que los partos naturales. El costo promedio de una cesárea en EE.UU. actualmente es de $15,772, comparado con $12,340 por un parto natural, aunque los costos varían en hasta $10,000 a lo ancho del país.

Por qué son tan altas las tasas de cesáreas

Gran parte de la sabiduría convencional sobre por qué las tasas se han incrementado señala a las madres – pero esta sabiduría convencional no está confirmada, dice Shah. “Algunas personas dicen que las madres son mayores, que hay más diabetes, hay más hipertensión, hay más obesidad, hay más IVF, hay más gemelos – todo esto en conjunto explica únicamente un pequeño incremento a lo largo del tiempo”, él dice.

Ni la exigencia de las pacientes parece ser la razón del aumento en las cesáreas. Menos del 1% de 1,314 madres nuevas pidió en verdad una cesárea sin tener una razón médica para hacerlo, de acuerdo con un estudio llevado a cabo por Childbirth Connection, parte de la organización sin fines de lucro, National Partnership for Women and Families, que se enfoca en mejorar el cuidado maternal en este país. De las 252 mujeres en ese estudio que tuvieron una cesárea, solo una la había pedido sin una razón médica.

Cuando examinamos la información de nacimientos a lo largo de 3 años compilada por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), descubrimos que en EEUU nacen mucho menos bebés en los festejos como el Cuatro de Julio o en los días alrededor del Día de Acción de Gracias o Navidad . Esto ocurre en parte porque los hospitales tienden a programar cesáreas e inducciones para cuando tengan suficiente personal, Shah explicó.

Otro gran problema es que muchos médicos intervienen porque piensan que el trabajo de parto está progresando muy lentamente y que los partos más largos llevan a complicaciones, dice Amy Romano, una enfermera partera certificada (C.N.M. por sus siglas en inglés) y vice presidente de los programas clínicos de Baby+Company, una red de clínicas de maternidad lideradas por parteras con sede en North Carolina. Pero estos supuestos sobre qué tanto debería durar el trabajo de parto se basan en información recopilada en la década de los 1950, dice Romano.

Los nuevos lineamientos del ACOG deberían ayudar a aclarar cuándo deben actuar los proveedores de servicios de salud y cuándo deberían ser pacientes y dejar a la naturaleza hacer su trabajo. Pero la ausencia previa de lineamientos sólidos, actualizados ha significado que la cultura de un hospital hace crecer la cantidad de cesáreas, dice Caughey. “Cambiar esto toma tiempo,” hace notar. “Esto parece estar comenzando a suceder, pero será una transformación lenta”.

Cómo pueden mejorar los hospitales

Definitivamente, reducir las tasas de cesáreas puede llevar años de mucho trabajo, según Robert Silverman, M.D., jefe del Departamento de  Obstetricia y Ginecología en el Crouse Hospital en Syracuse, N.Y.  En nuestras calificaciones, el hospital de este doctor tiene la tasa más baja de cesáreas para los embarazos de bajo riesgo entre los hospitales con al menos 3,500 embarazos, con una tasa de solo 11%.

“Literalmente, hemos  invertido décadas en educar a los médicos en nuestra institución sobre lo que es una verdadera y excelente atención prenatal”, dice Silverman. “Hacemos todo lo que está en nuestras manos para prevenir que ocurra esa primera cesárea“.

Cómo calificamos a los hospitales respecto a las cesáreas: Consumer Reports compara a los hospitales con tasas de cesáreas para madres primerizas que no dan a luz prematuramente y que están embarazadas con un solo bebé en la posición adecuada para su nacimiento. Las tasas de cesárea más bajas obtienen puntajes más altos. Los datos no incluyen información sobre ciertos factores que podrían incrementar el riesgo de cesáreas, como embarazos relacionados a hipertensión, diabetes, obesidad u otras enfermedades crónicas.

La información viene de Leapfrog Group, así como del California Maternal Quality Care Collaborative, conforme a lo entregado por el California Healthcare Assessment y Reporting Task Force. Calificamos a los hospitales con al menos 30 nacimientos de bajo riesgo en 2014 o en el periodo de 12 meses que terminó en junio de 2015. Los hospitales entregan su información a Leapfrog de forma voluntaria. Los hospitales con puntajes más bajos en esta medida podrían tener puntajes buenos en otros aspectos, como prevención de enfermedades o readmisión. Lee más sobre cómo calificamos a los hospitales.

— Tara Haelle
Nota del editor: Apoyado en parte por la California HealthCare Foundation, en Oakland, California.